La broncopatia cronica (BPCO) si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite comorbidità. Le comorbidità possono essere classificate come:
1. con-causali, quando condividono con la BPCO fattori di rischio, ad es. fumo ed età per la cardiopatia ischemica
2. complicanti, quando rappresentano effetti extrapolmonari della BPCO, ad es. osteoporosi o depressione
3. concomitanti, ovvero malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con BPCO

In ambito previdenziale, a fronte dell’evoluzione scientifica sulle conoscenze della malattia, non esiste un codice di riferimento tabellare ministeriale che individui tale sindrome respiratoria così come universalmente definita (BPCO o COPD). Rimane inalterata e immodificata la definizione di una patologia cronica respiratoria ostruttiva identificata in due varianti:
a) malattia polmonare ostruttiva cronica prevalente bronchite (codice 6455= i.c. 75%);
b) malattia polmonare ostruttiva cronica prevalente enfisema (codice 6456 = i.c. 65%).

In altri termini si è fermi alla netta distinzione nosografica delle due varianti di patologia cronica ostruttiva identificati nei fenotipi del “pink puffer” e del “blue bloater”.

Pink puffer: magro, scavato, espirazione prolungata a labbra socchiuse (auto-peep), spesso assume la posizione del cocchiere (seduto con appoggio di gomiti o mani) per migliorare la respirazione accessoria e diaframmatica; poco catarro, leggera ipossia, enfisema e dispnea molto severa.

Blue bloater: cianosi a riposo o da minimi sforzi, edemi agli arti inferiori e rantoli e ronchi alle basi polmonari; quadro maggiormente evolutivo per insufficienza respiratoria cronica e scompenso cardiaco destro.

Sulla base di tale netta distinzione si dovrebbe giudicare un broncopneumopatico cronico come appartenente all’ una o all’altra categoria con un criterio meramente obiettivo e non strumentale, ovvero senza l’ausilio dell’indagine spirometrica e di altri parametri quali la misurazione del grado di dispnea, la riduzione della PaO2, l’aumento della PaCO2, il grado di tolleranza allo sforzo, la frequenza delle riacutizzazioni, la malnutrizione, le comorbidità. In realtà la maggior parte dei pazienti non si presenta neanche da un punto di vista clinico obiettivo in maniera così nettamente distinta, ma presenta un quadro intermedio molto variabile con prevalenza di taluni aspetti su altri. È stato ribadito nelle moderne linee guida GOLD che la gravità della malattia polmonare cronica ostruttiva (BPCO) varia in relazione a diversi fattori:
1) deficit funzionale respiratorio, ovvero decremento del VEMS, identificando quattro stadi di patologia;
2) grado di dispnea, identificando tre stadi di gravità, lieve moderato e grave;
3) altri elementi clinico-funzionali quali:
– malnutrizione (BMI < 21 Kg/m2) – grado di intolleranza allo sforzo-frequenza e gravità delle riacutizzazioni – insufficienza respiratoria (PaO2 < 60 Torr) – ipercapnia (PaCO2 > 45 Torr)
– cuore polmonare
– numero e gravità delle co-morbidità
– quantità e qualità dei farmaci assunti nell’anno precedente in relazione a terapia cronica e riacutizzazioni.

Non vi è stato, quindi, alcun adeguamento della legislazione previdenziale alle moderne conoscenze scientifiche e i relativi strumenti per classificare la gravità della multiforme e variegata gamma di fenotipi, osservabili nella realtà quotidiana, che a seconda di diverse influenze etniche, ambientali, culturali e cliniche presentano un diverso grado di inabilità, da una condizione di lieve compromissione respiratoria fino ad una condizione di estrema gravità e di totale disabilità. Un fumatore, maschio, quarantenne, con abitudine tabagica da oltre vent’anni, con una media di 10 pack-years, con una frequenza di tosse ed espettorazione cronica per più di due mesi l’anno, potrà essere considerato un soggetto affetto da malattia respiratoria cronica ostruttiva, ma ciò non significa che abbia già raggiunto una condizione di inabilità lavorativa e sociale significativa dal punto di vista clinico ed esistenziale e, nel contempo, ad un esame spirometrico, molto spesso, non presenta ancora una compromissione funzionale significativa. Per contro, un bronchitico cronico, con insufficienza respiratoria cronica in fase avanzata, con un grave deficit di PaO2, al di sotto del 50%, necessitante di 18-24 ore al d“ di ossigenoterapia a lungo termine, sarà in una condizione assoluta di dipendenza fisica ed esistenziale; eppure entrambi i soggetti sono due pazienti affetti da BPCO. Bartolomeo Celli e coll. (N Engl J Med 2004; 350: 10) ha elaborato nel 2004 un ciriterio classificativo di gravità della BPCO, che rappresenta un indice prognostico “quod mortem” e che ha preso il nome di indice BODE. Questo prende in considerazione i seguenti parametri: Indice di massa corporea come BMI (B), Ostruzione calcolata con la spirometria e misurata dal VEMS (O), Dispnea secondo la scala del MRC (D), Capacità di esercizio fisico calcolata con il test del cammino sui 6 minuti e misurata in metri (E). Secondo questa seconda stadiazione, i pazienti affetti da BPCO sono classificati in quattro sottogruppi definiti “quartili” (Q) (Q1 = comprendente i punteggi BODE da 0 a 2; Q2 = da 3 a 4; Q3 = da 5 a 6; Q4 = da 7 a 10). Naturalmente più è elevato il quartile più grave è la condizione respiratoria in cui versa il paziente e, quindi, il suo grado di invalidità. Alla luce di quanto sopra esposto, la BPCO potrebbe essere riclassificata in Medicina Legale secondo i criteri su esposti, che meglio si adatterebbero a identificare il diverso livello di gravità dell’handicap sofferto dal paziente. Analogamente a quanto osservato per l’Asma bronchiale, si potrebbe introdurre una stadiazione della gravità della BPCO in quattro classi, definite sulla base di una obiettiva valutazione dei parametri clinici e funzionali sopra riportati, da una struttura sanitaria specialistica accreditata. A questo livello specialistico si dovrebbe poter richiedere, a fini esclusivamente medico- legali, la definizione del grado di compromissione respiratoria indotta dalla malattia, classificandola in quattro semplici classi con relativo range percentuale: dalla I classe (compromissione lieve) pari al 21-30%, fino alla IV classe (insufficienza respiratoria gravissima ) pari al 100%.